【广济医院贴心服务】“医保政策一本通”，助您省心省钱看好病

1、居民参保

城乡居民基本医保缴费标准按省级部门公布的缴费标准执行，参保费用由财政补助和个人缴费共同承担。

2、缴费时间

每年参保缴费时间为9月-12月，待遇享受时间为次年1月1日至12月31日（新入学大中专院校学生医保待遇享受期为缴费当年9月1日至次年12月31日）。

3、缴费标准

每年7月底前由省级医保行政部门会同财政部门按照国家有关政策合理确定下一年度全省居民医保的筹资标准。

4、缴费途径

可通过各县（市）区乡镇（街道）、村（社区）医保帮代办点、“湘税社保”APP或微信小程序、指定银行、税务局办税大厅、市（区）政务服务大厅税务窗口缴费。

5、新生儿如何参保

带新生儿户口本到各县（市）区政务中心窗口办理或网上《岳阳市一网通办系统》上办理。

1、职工医保用人单位缴费率

用人单位的缴费率为本单位职工工资总额的8.5%（含0.5%的生育保险），职工个人缴费率为本人工资收入的2%，退休人员不用缴纳基本医疗保险费，只需交大病保险费。

2、灵活就业人员缴费率

灵活就业人员参加职工医保，缴费基数为上年度全省在岗职工平均工资的60%，缴费率为8%。

居民医保参保人，在医保定点医疗机构住院时发生的医保政策范围内费用，可由居民医保统筹基金报销。

（广济医院属于二级医疗机构，起付标准为800元、基金支付比例为80%）

注意：每年1月1日至12月31日为一个结算年度，一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算，起付标准年度累计不超过3000元。

居民医保参保人，在医保定点医疗机构住院时发生的医保政策范围内费用，可由居民医保统筹基金报销。

高血压、糖尿病门诊用药保障与慢特病门诊待遇不可重复享受。

1、共47个病种，不设起付线，在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，按照70%的比例支付。

2、参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。

3、参保人员享受高血压病3级、糖尿病门诊慢特病待遇的，不叠加享受居民高血压、糖尿病门诊用药保障。

4、居民门诊慢特病的47个病种名称

恶性肿瘤、高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一 ）、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）、冠心病、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、帕金森病、肺心病（出现右心衰者）、风湿性心脏病（心功能III级）、哮喘、类风湿关节炎、慢性乙型肝炎、原发免疫性血小板减少症（ITP）、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、垂体瘤、克罗恩病、癫痫、阿尔茨海默病、中重度银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、植物状态（家庭病床）、晚期血吸虫病、肾病综合征、抑郁症（重度）、强直性脊柱炎、前列腺增生症、器官移植后抗排异治疗、子宫内膜异位症（术后6个月内）、艾滋病、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、儿童脑性瘫痪（0-7岁）、小胖威利症、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）、尘肺病。

5、申办流程

（1）办理时间：每月20日前

（2）申办地点：各县（市）区医保经办窗口或医保指定的三级医疗机构申报。

（3）申办提供资料：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；《湖南省居民基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；相关病历资料或相关检查资料（病案首页、入院记录、出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。

职工医保参保人，在医保定点医疗机构住院时发生的医保政策范围内费用，可由职工医保统筹基金报销。

广济医院属于二级医疗机构，起付标准为800元、基金支付比例在职为90%、退休为92%；

每年1月1日至12月31日为一个结算年度，一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算，起付标准年度累计不超过2000元。

岳阳市职工医保的参保人员，不论是单位参保还是灵活就业人员参保，不论是在职还是退休，去门诊统筹定点的医疗机构都可以享受门诊统筹报销政策。

报销政策：

（政策范围内门诊费用-起付标准）× 报销比例

（1）、可以办理职工门诊慢特病的43个病种名称：

恶性肿瘤、高血压病3级（有心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（合并心、肾、眼、足、神经病变之一）、冠心病、脑血管意外（包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、肺结核、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、慢性再生障碍性贫血、肝硬化、帕金森病、肺心病（出现右心衰者）、风湿性心脏病（心功能III级）、哮喘、类风湿关节炎、慢性乙型肝炎、原发免疫性血小板减少症（ITP）、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化症、视神经脊髓炎谱系疾病、垂体瘤、克罗恩病、癫痫、阿尔茨海默病、中重度银屑病、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质（家庭病床）、植物状态（家庭病床）、晚期血吸虫病、肾病综合征、抑郁症（重度）、强直性脊柱炎、前列腺增生症、器官移植后抗排异治疗，子宫内膜异位症（术后6个月内）、艾滋病、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）。

（2）、职工医保门诊慢特病待遇标准

2.1. 共43个病种，符合享受职工医保慢特病门诊待遇保障条件的参保人员（以下简称参保人员）在门诊发生的政策范围内费用，不设起付线；在慢特病门诊待遇保障政策规定的药品费用限额内，在职职工按照80%、退休人员按照85%的比例支付。参保人员住院治疗期间，暂停享受慢特病门诊待遇。

2.2. 参保人员原则上只享受一种门诊慢特病待遇，经评审符合两种及以上门诊慢特病纳入标准的，可从中自主选择一个病种享受待遇，并在此病种基础上再增加不超过100元/月的医药费用限额。

2.3. 参保人员的参保关系在省内正常转移接续时，慢特病门诊待遇享受资格实行互认。

2.4. 参保人员自审批通过的下月起享受职工医保慢特病门诊待遇保障；支付额度实行按月管理，当季度未使用完的额度清零。参保人员凭医师处方到定点医药机构购药。

（3）、申办流程

办理时间：一般为每月15日-20日之前申办

申报地点：

市（楼）本级参保职工：医保指定三级医院及医保经办窗口。

其他县（市）区参保职工：各县（市）区公布的指定医院及各县（市）区医保经办窗口。

申办提供资料：有效身份证件（复印件）、医保电子凭证或者社保卡复印件；《湖南省职工基本医疗保险门诊慢特病待遇资格认定申请表》；相关病历资料或相关检查资料（病案首页、入院记录、出院记录、门诊资料、病检报告、免疫学检查、生化学检查、影像学检查等与申请病种有关的医疗文书资料）。

1、指职工医保参保人员用于储存医保个人账户资金的账户。

2、个人账户使用范围

2.1 主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

2.2. 可以用于支付参保人员及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

2.3. 代扣参保人员参加职工大病保险费。

2.4. 可以用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。

3、个人账户家庭共济

登录“湘医保”APP或小程序-家庭共济-共济申请-填入直系家属身份信息，确认后使用医保电子凭证即可使用个人账户金额。

4、怎么查询医保余额、医保缴费情况和消费记录

“湘医保”APP小程序，注册登录，即可查询医保个人账户余额、缴费情况和消费记录。

1、生育保险是国家通过立法，对怀孕、分娩以及实行计划生育手术职工给予生活保障和物质帮助的一项社会政策，是社会保险的重要组成部分。

2、湖南省职工生育待遇医疗费用结算病种限额

3、居民生育门诊产检最高报销600元，住院生育平产最高报销2000元、剖宫产最高报销3000元。

1、大病保险是对基本医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用保障的一项制度性安排。基本医保参保人同步参加大病保险。

2、职工大病保险筹资标准暂定为180元/年；居民大病筹资为85元/年。

3、职工大病保险报销政策

4、居民大病保险报销政策

1、现场办理地点：

各市县区医保政务大厅窗口；或通过手机办理方式：使用“湘医保”小程序（仅限省内异地就医备案）、“国家医保服务平台”APP或“国家异地就医备案”微信小程序（仅限跨省异地就医备案）。

2、操作流程：

下载APP以后，按如下流程操作：

1、“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

2、申请流程

① 参保患者须持“双通道”管理药品责任医师（后续评估和处方开具须为申报医疗机构同专科责任医师）签名确认和就诊医院相关部门意见的《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》及有关材料向参保地区医疗保险经办机构（以下简称“医保经办机构”）提出申请。

② 医保经办机构待遇审核在申请资料确认后的20个工作日内完成，审核通过后方可自申请之日起享受一个年度“双通道”管理药品购药报销待遇，医保经办机构定期进行复审。

③ 申请“双通道”管理药品待遇需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书。

3、“双通道”管理药品待遇标准

“双通道”管理药品费用支付不设起付线，参保患者发生符合规定的药品费用，根据“双通道”管理药品医保自付标准职工按70%比例报销、居民按60%的比例报销。

1、个人使用医保基金“五不可”：

（1）不可将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

（2）不可重复享受医疗保障待遇；

（3）不可利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；

（4）不可使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药；

（5）不可通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出。参保人员如果违反规定，不仅要退回医保基金损失，还可能被暂停医疗费用联网结算3-12个月，故意骗取医保基金的还将处以骗取金额2-5倍罚款；构成犯罪的将依法追究刑事责任。

2、定点医药机构人员要求：

应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院、不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药、不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意；不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。