湖南医保住院总费用增速得到放缓
湖南省医疗保障局
前言：2021年12月30日，湖南省医保局印发《湖南省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划实施方案》，在试点基础上全面拉开DRG/DIP改革大幕。这项改革，目的是通过医保基金的战略购买，更好发挥激励约束作用，促进医疗机构提高服务效率，降低服务成本，遏制无效浪费。三年即将过去，究竟成效几何，我们以2023年年终清算后的相关数据和事实为例，向广大参保群众、广大医疗机构通报。
住院，从来都是医药费用的大头。曾几何时，随着医疗水平的提升、新药新技术的不断应用，住院次均费用、住院总费用持续快速增长，给群众带来了住院越来越贵、看病越来越难的感叹。
国家医保局数据统计显示，全国职工次均住院费用从2012年9313元一路上涨到2021年12948元，同期居民次均住院费用从5698元一路上涨到8023元，10年间分别上涨了3635和2325元，涨幅分别高达39%和41%。
湖南省的数据也基本一致。2017年，湖南省职工和居民住院总费用还只有193.57和458.32亿元，2022年已达到272.74和728.65亿元，增幅分别达到41%和59%。
怎么办？每年远超10个百分点的医药费用增速，明显超过居民可支配收入的增长速度，也超过了GDP增长的速度，这无疑给医保基金、群众支出带来了沉重的负担，控制医药费用总体增速，使其与经济社会发展相适应，是客观现实对医疗保障工作提出的紧迫课题，医保支付方式改革就是其中的重要一环。
面对现实的压力，省医保局积极贯彻国家医保局决策部署，紧锣密鼓推进医保支付方式改革工作。2019年，申报湘潭市为国家DRG试点城市，确定郴州市为省级DRG试点城市；2020年，申报常德、益阳、邵阳为全国DIP试点城市，拉开DRG/DIP改革的序幕。2021年底，出台湖南省DRG/DIP改革三年行动计划，在全省范围内全面推进改革工作。
DRG和DIP付费是国家医保局经反复论证给出的2套针对住院行为进行医保支付的具体模式。在推行DRG/DIP支付方式改革前，传统的支付方式主要为按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，经逐项累加后，由医保和患者根据比例进行支付。这种支付方式可能产生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。DRG和DIP改革都是为疾病治疗科学确定一个平均支付标准，结余费用成为医院收益，超额费用由医院自负，使医疗机构的药品、耗材、检查和检验由过去的医院收益转变为治疗成本，倒逼医疗机构提升效率、减少浪费、降低成本、提高服务质量，促进医、保、患三方在降费提质上相向而行、实现共赢。
2023年是疫情过后的第一年，也是全省普遍推行DRG/DIP改革的第一年。在疫情过后医疗需求快速释放、医疗服务量和住院人次显著增长的情况下，DRG/DIP付费通过区域总额控制办法和促进医疗机构降本增效的手段，较好地发挥了控制医疗费用增速、降低社会医药费用负担的重要作用。清算数据显示，全省职工医保住院次均费用近10年首次下降，为 9167 元/人次，减少 966 元/人次，比2022年下降 9.53%；居民医保住院次均费用 6226 元/人次，比上年下降506元/人次，下降 7.52%。与此相对应，在职工和居民住院人次较上年分别增长19.8%和12.6%的背景下，全省职工医保住院总费用仅增长 22.48 亿元，增幅8.24%；居民住院总费用仅增加 29.82 亿元，增幅4.09%，住院总费用增速总体可控。
事实上，社会对于医药费用的可承受力是有一定限度的，卫生总费用占GDP的比重也理应控制在一定程度。站在这样的大背景下，DRG/DIP改革无疑在努力为一路狂奔的住院费用增速拴上缰绳，在为医保基金的安全平稳运行、群众看病就医的高效适宜提供更好保障。
